作者：方梓宇、芦超越、王琦、李凌、彭泳涵、张文辉、刘敏、明少雄、王则宇、董浩、沉嵘、高小峰
来源：临床泌尿外科杂志2018年33卷9期
摘 要
目的：探讨“两点一线一面”手术原则在铥激光前列腺剜除术（ThuLEP）中的应用效果。
方法：回顾性分析2017年1月-2018年2月我院收治的良性前列腺增生（BPH）行ThuLEP患者的临床资料，所有病例均按照“两点一线一面”原则行手术治疗。对比手术前后血红蛋白值，国际前列腺症状评分（IPSS），生活质量评分（QOL），最大尿流率（Qmax）及残余尿量（PVR）等变化差异，统计术后尿失禁发生率结果：研究共纳入患者66例，平均年龄75岁。术前平均前列腺体积（58.5±12.6）毫升，术中无明显出血，平均总体手术时间（57.4±16.2）分钟，平均剜除时间（47.4±15.2）分钟，平均组织粉碎时间（9.3±7.6）分钟，术后导尿管留置时间（1.9±0.5）d，术后住院（2.5±1.0）d。拔管当日尿失禁发生率21.2％（14/66），通过提肛训练后均完全恢复。术后3个月随访表明，IPSS评分降低67％，QOL评分提高73％，Qmax上升210％，PVR减少85％。术后3个月患者IPSS，QOL，Qmax，PVR均较术前显着改善（P<0.05）。
结论：铥激光“两点一线一面”剜除术具有剜除效率高，出血少，恢复快以及排尿功能改善好等等，是治疗BPH的一种理想选择。
正 文
良性前列腺增生（BPH）是老年男性常见疾病之一，其引起的排尿障碍可以导致老年男性生活质量明显下降。近年来激光技术在前列腺增生外科治疗中发挥着越来越重要的角色，可用激光包括钬激光，铥激光，绿激光以及半导体激光等。其中铥激光波长1940nm，位于水吸收峰值，汽化切割效率高。其在组织中穿透深度浅，仅0.1—0.2mm，组织切割更精准，是一种具有独特优势的手术用激光，激光前列腺剜除术较传统经尿道前列腺电切术（经尿道前列腺切除术，TURP），具有疗效更彻底，恢复更快及并发症发生率更低等优点，但对于初学医师学习难度较大。我院从2013年开展钬激光前列腺剜除术（除术），总结提出了“两点一线一面”的手术核心原则，此后将该原则运用于铥激光前列腺剜除术（thuliumLaser enucleation of prostate，ThuLEP）。对手术的安全性及疗效进行研究和评价，现报告如下。
1.资料与方法
1.1临床资料
回顾性分析2017年1月—2018年2月我院收治的行ThuLEP的66例BPH患者的临床资料。患者年龄63—85岁，平均75岁;其中10例曾因前列腺特异性抗原（PSA）升高而行经直肠前列腺穿刺活检术，排除肿瘤; 2例患者术前因尿潴选留置导尿管。患者术前行血液学，盆腔CT等检查，计算前列腺的体积（CT测得最大左右径×前后径×上下径×0.52），根据量表获得国际前列腺症状评分（IPSS），生活质量评分（QOL），行尿流动力学检查记录最大尿流率（Qmax）和残余尿量（PVR）。严格按照“两点一线一面”的原则进行手术。分别记录总体手术时间，激光剜除前列腺组织时间和组织粉碎时间以及术中各类损伤和并发症发生情况等。在术后通过留置F24三腔导尿管，给予持续的牵引冲洗，术晨停牵引，尿色清即拔尿管。术后次日复查血常规观察血红蛋白变化程度。术后3个月复IPSS评分，Qmax，QOL评分及PVR等情况，并评估手术的疗效。
1.2 手术方法和器械
采用掺铥光纤激光治疗机（125 W铥光纤激光治疗机，瑞科恩，中国）和配套550μm激光光纤用于前列腺剜除，该激光治疗机采用双脚踏工作，分别可以进行切割和止血，切割功率设为为75 W（60％），止血功率设为25 W（20％）。采用F26连续冲洗剜除镜（Storz，德国）接生理盐水吊带灌注。使用大白鲨组织粉碎吸引装置（杭州好克光电医疗器械有限公司，中国），粉碎吸出剜除下的增生腺体。
按照“两点一线一面”手术核心原则，先于前列腺“12”点处切割沟槽至包膜平面。在精阜两侧“5”点和“7”点处利用铥激光切开尿道黏膜，镜鞘钝性撬剥显露前列腺包膜，紧贴增生腺体，铥激光锐性离断尿道括约肌与增生腺体，从“5”点位置逆时针方向切割定位至“12”点顶部，与“12”点沟槽对接汇合。这样把增生腺体与尿道括约肌完全离断，沿包膜钝性撬剥加铥激光锐性切割结合，将左侧叶从前列腺包膜上游离下来，同法处理右侧叶。然后修整前列腺窝创面，在粉碎前将前列腺包膜彻底止血（图1）。
A:“12”点切割增生腺体
B：“5”点沿包膜面剜除左侧叶
C：“7”点沿包膜面剜除右侧叶
D：剜除包膜平面汇合
E：汽化修整前列腺窝
F：大白鲨粉碎吸出前列腺
铥激光的止血具有其自身特点，由于铥激光可采用连续波模式，可以更有效的进行止血。止血采用直射方式，在组织距离光纤尖端1mm处，通过激发铥激光使组织凝固，从而达到止血效果，如出血量较大，视野不清，可嘱助手挤压吊带使水压增大，改善术中视野，显露出血点，保证激光直射止血。
1.3 统计学方法
应用SPSS16.0统计软件进行数据分析，正态分布计量资料比较采用配对t检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。
2. 结果
患者平均前列腺体积（58.5±12.6）ml。术前：Qmax（7.1±2.2）ml / s，IPSS评分（21.5±6.7）分，QOL评分（4.4±1.2）分，PVR（113.5±23.7）ml。所有患者均顺利完成手术，平均手术时间（57.4±16.2）min，剜除时间为（47.4±15.2）分钟，组织粉碎时间为（9.3±7.6）分钟，剜除组织重量（55.9±23.3）g。术中视野清晰，患者脉搏，血压以及血氧饱和度平稳，无输血病例。术毕可见前列腺窝手术创面光滑，前列腺尖部呈圆形规整。术后导尿管留置时间（1.9±0.5）d，术后血红蛋白下降（6.6±2.5）g / L，术后住院时间（2.5±1.0）d。14例患者在拔除导尿管后1—7d内有尿失禁情况，其中10例为急迫性尿失禁，3D后完全缓解; 4例表现为午后精神放松后少许尿液不自主漏出，每日漏尿
3. 讨论
BPH是一种临床进展性疾病，部分患者发展为尿潴留等最终需要手术治疗，以此来解除下尿路症状对健康的影响。TURP是BPH治疗的传统“金标准”，自20世纪80年代末，不同种类的激光器开始用于BPH的手术治疗，近年来，因激光具有止血效果好，安全性高，切割精确等优势，逐渐发展成挑战TURP的重要治疗方式，欧洲泌尿外科学会（EAU）还专门制定了激光技术应用指南铥激光作为一种医用激光，具有切割速度快，汽化能力强以及凝固止血好等特点，其组织穿透深度浅，仅0.1—0.2 mm，不容易损伤周围组织。铥激光的特性使其在BPH剜除术中的应用迅速发展，2018年美国泌尿外科学会指南中指出ThuLEP可作为各种体积的BPH手术治疗的首选方式之一。传统剜除手术技巧要求高，步骤繁多以及学习曲线长，同时丢失包膜平面会导致腺体剥离困难，方向丢失以及各种手术并发症。
本研究提出的“两点一线一面”原则，通过尽早确定包膜平面，早期离断尿道外括约肌，对后续的剜除制定了界限，使得手术不易迷失方向，层面清晰易寻，有利于保护尿控功能。术者只需把握：“两点”（远近端起止点），“一线”（尿道括约肌边界线）以及“一面”（维持包膜一面），就能快速学习ThuLEP。此外，铥激光在切割中兼具汽化的效能，对于特殊病例也无需拘泥于单一固定的操作，必要时能灵活调整，随机应变。
本研究结果显示，铥激光“两点一线一面”剜除术治BPH具有较好疗效，平均手术时间为57.4min，术后导尿管平均留置时间1.9d，患者术后IPSS评分显着降低，QOL评分显着升高，术后拔管当日短暂性尿失禁发生率为21.2％（14/66），3D内即降至6.1％（4/66），术后1个月患者完全恢复，该结果与既往腔内激光治疗前列腺增生的相关研究相比，尿失禁的发生率显着降低，进一步提示该手术原则对于尿控有明显的改善。
我们认为铥激光“两点一线一面”剜除术具有以下优点：①该术式对于改善尿流率同时降低尿失禁发生率方面具有优势。铥激光切割速度快，能使包膜层面很快显露，即使在处理包膜粘连，层次不清的位置也可实现增生腺体的包膜面剜除操作，若有残余腺体残留，利用铥激光也能将其汽化，使得增生腺体剜除更加彻底。本研究结果表明，铥激光“两点一线一面”剜除术尿失禁发生率显着降低，显示手术原则对于保护尿控功能发挥了重要作用。②凝固止血强，包膜层面不易丢失。铥激光对于大中小血管都能强力止血。本研究中，术中及术后无一例患者发生严重出血并发症，术前和术后血红蛋白比较差异无统计学意义（P> 0.05）疗方式灵活，铥激光同时具备切割，汽化的效能，能自由搭配。在“两点一线一面”的原则下，局部的残留前列腺组织可以采用汽化切除，避免继续剜除带来切穿风险。有些部位的组织残留对于减少尿失禁发生也有好处。
综上所述，铥激光“两点一线一面”剜除术具有出血少，恢复快，排尿改善好以及尿失禁发生率低的优点，是治疗BPH的一种理想选择。后续我们将进一步开展铥激光和钬激光在“两点一线一面”经尿道前列腺剜除术中应用的对比研究。
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