作者：孙潜、姜辰一、邓铮、荆翌峰、赵福军、韩邦旻、夏术阶
来源：临床泌尿外科杂志2019年34卷２期
摘 要
目的：探讨铥激光剥橘式前列腺切除术对良性前列腺增生（BPH）患者性功能的影响。方法：选取我院120例采用铥激光剥橘式前列腺切除术进行治疗且尚有性生活的BPH患者为研究对象，随访并分析患者术前、术后6个月、12个月国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量评分（QOL）、残余尿量（PVR）、最大尿流率(Ｑmax)指标，使用国际勃起功能指数-5(IIEF-5)评价患者勃起情况，并记录患者射精疼痛、精量减少及逆行射精发生率。
结果：术后6、12个月IPSS评分、QOL评分、PVR较术前均显著下降，Ｑmax较术前显著上升（P＜0.05）；术前和术后6、12个月的IIEF-5评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），勃起功能无明显下降。术后6、12个月精量减少、逆行射精发生率与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05）；术后6、12个月射精疼痛发生率与术前比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
结论：铥激光剥橘式前列腺切除术对患者性功能的影响较少。铥激光本身属性以及本术式独特的切除方法，对性功能具有一定的保护作用。
正 文
良性前列腺增生（BPH）是泌尿外科最常见的疾病之一，经尿道前列腺电切术（TURP）一直被认为是BPH手术治疗的金标准，但TURP具有腺体切除不够彻底、并发症较多等缺点，使其在BPH手术治疗中的地位逐渐受到挑战。我院自2004年使用铥激光系统以来，逐步探索设计出铥激光剥橘式切除术。与TURP相比，铥激光剥橘式切除术具有出血少、汽化速度快、术后效果持续等优点。随着社会人口的老龄化，BPH发病人数也将不断增多。另有大样本的研究显示，接受调查的14000例50-80岁的男性，尽管90％的男性受到下尿路症状（LUTS） 的困扰，83％的男性仍有性生活。因此随着人们对于生活质量的日益关注，BPH术后的性功能保护越发受到重视。本研究通过分析120例铥激光剥橘式前列腺切除术术后患者性功能状况，以探讨该术式对患者性功能的影响。现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 临床资料
选取我院2015年1月-2016年12月明确诊断为BPH的患者120例，纳入标准：（1）年龄50-80岁；（2）符合BPH的诊断标准；（3）术前尚有性生活史。排除标准：（1）高血压病、糖尿病等内科疾病；（2）术前性功能障碍；（3）神经源性膀胱；（4）前列腺癌等患者。
1.2 方法
采用铥激光治疗仪（最大功率120Ｗ），550μm接触式直射光纤，配套使用F26回流式前列腺电切镜及激光手柄，应用生理盐水为灌注液。
步骤１：将F26前列腺电切镜置入膀胱，在精阜内侧于3、9和12点位置作切除标记，在6、5、7点从膀胱颈部到精阜切开前列腺组织深度均达外科包膜。
步骤２：切除中叶。在精阜近侧汇合6、5、7点切开槽沟，边推边切断与外科包膜粘连的纤维组织，将前列腺中叶两瓣分别切成橘瓣样小块并脱入膀胱。
步骤３：切除左侧叶。首先在精阜近侧紧贴外科包膜分别行6点至3点、12点至3点的弧形切开，并逐步向膀胱颈部推进。之后在3或2、4点位置紧贴外科包膜作水平切开，将左侧叶分为2-3瓣，再纵行将左侧叶切成橘瓣样小块并脱入膀胱。以同样方法处理右侧叶。
步骤４：修整前列腺尖部和行创面止血。应用ELLIK冲洗器将残余的组织自膀胱内冲出，留置三腔导尿管。
1.3 观察指标
详细随访患者术前及术后6、12个月的国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量评分（QOL）、残余尿量（PVR）、最大尿流率(Ｑmax)指标等指标评价下尿路症状改善情况；国际勃起功能指数-5（IIEF-5）评价阴茎勃起功能；射精疼痛、精量减少以及逆行射精的发生率评价射精情况。
1.4 统计学方法
使用SPSS 10.0统计软件进行数据分析，计量数据以`x±s表示，比较采用t检验；计数资料以％表示，比较采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 手术前后IPSS评分，QOL评分，Qmax，PVR比较患者术后6,12个月IPSS，QOL，PVR较术前均显着下降，Qmax较术前显着上升（P＜0.05），表明治疗后患者LUTS，生活质量较治疗前有明显改善。见表1。
2.2 手术前后IIEF-5评分比较
术后6个月IIEF-5评分为（15.39±5.71）分，术后12个月IIEF-5评分为（15.45±5.67）分，与术前比较差异无统计学意义（P＞0.05），勃起功能无明显下降。
2.3手术前后射精疼痛，精量减少及逆行射精发生率比较术后6，12个月精量减少，逆行射精发生率与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05）；术后6，12个月射精疼痛发生率与术前比较差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表2。
讨 论
铥激光系统最早于2004年在我院投入临床使用，其波长范围为1.75-2.22μm，平均1.91μm，与高温中组织水分对激光的吸收峰1.92μm非常接近，因此手术时组织对激光的吸收较为充分。这一特性一方面使铥激光具有高能的切割效率，另一方面可以在手术时产生较少的热损伤，从而减少瘢痕和狭窄的出现。另外，铥激光在切除前列腺组织的同时可以汽化大量前列腺组织。
夏术阶团队据此设计出铥激光剥橘式前列腺切除术，已有数据表明，铥激光剥橘式前列腺切除术具有手术时间短，术后排尿情况长期改善等优势，但铥激光剥橘式前列腺切除术对于性功能影响的报道相对较少。
本研究旨在通过比较接受铥激光剥橘式前列腺切除术的患者术前及术后手术指标，性功能指标的变化来探讨该术式对性功能的影响。支配勃起功能的神经起源于盆丛的交感神经和副交感神经，发出分支支配前列腺，膀胱，括约肌，阴茎海绵体等。其主支海绵体神经集中于前列腺5、7点位置，在前列腺尖部仅距前列腺包膜几毫米。阴茎深动静脉发自于阴部内动脉，穿过阴茎根部进入海绵体。一旦前列腺包膜被切穿，或尿道内产生粗暴的机械动作，极易损伤支配阴茎海绵体的神经血管束，从而引起患者术后性功能的变化。
鉴于铥激光为波长2μm的连续大功率激光，其术中工作范围为光纤前端2μm内，因此光纤前端2微米范围外的组织不会受到任何损伤；另外剥橘式切除独特的“画弧式”切除方法，能够清晰的暴露出前列腺包膜。以上优势可以保证本术式精确切除增生组织并减少对于阴茎海绵体神经血管束的损伤，起到保护性功能的作用。
本研究发现部分术后患者勃起功能改善，评分增加，可能原因为手术解除了局部梗阻及增生腺体对神经血管束的压迫。并在缓解患者尿频症状的同时，减少患者夜尿次数，睡眠时间增长使得精力旺盛，晨间勃起增加，减轻患者的心理负担，实现男性功能的恢复。精液量减少以及逆行射精发生率高我们认为和手术方式改变前列腺局部解剖相关。术中切除膀胱颈部腺体的同时，破坏正常的膀胱颈部结构和尿道内括约肌，导致术后膀胱颈不能正常关闭，射精时精液反流膀胱。术中应尽量保留膀胱颈内括约肌，或保留精阜上方一部分前列腺组织，可以减少逆行射精率。
综上所述，铥激光剥橘式前列腺切除术可以明显改善BPH引起的LUTS，并改善了患者的生活质量。对于术前性功能正常的患者，术后基本可以保留性欲以及满意的性生活，对性功能无明显影响。本研究仍存在一些不足之处，如病例数有限，随访时间较短，且未能与TURP进行比较分分步应设计前瞻性，大规模，多中心的临床研究来进一步证实。
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